Preventia si tratamentul toxicitatii cardiovasculare ale citostasticelor si radioterapiei

Medicatia antitumorala  poate produce o serie de efecte toxice  precoce sau  tardive asupra aparatului cardiovascular, efecte toxice care trebuie depistate cat mai precoce si tratate.

Antraciclinele (doxirubicina) in functie de doza,  pot provoca prin stress oxidativ aritmii supraventriculare in primul an de tratament si tardiv , dupa 7 ani insuficienta cardiaca sistolica. Ciclofosfamida, taxanii, imunoterapia de asemenea pot produce insuficienta cardiaca sistolica,  reversibila  prin intreruperea tratamentului si administrare de IECA . Inhibitorii factorului de crestere al endoteliului , inhibitorii de tirozinkinaza utilizate in metastaze si cancerul de san pot produce insuficienta cardiaca si HTA,. Insuficienta cardiaca pot produce si inhibitorii BCR- ABC Kinaza utilizate in tumorile gastrice si leuccemia cronica, inhibitorii de proteaza utilizate in mielomul multiplu. Radioterapia este un risc pentru producerea insuficientei cardiace, bolii cardiace ischemice, valvulopatiilor, fibrozei miocardice.

La inceputul tratamentului si pe perioada tratamentului cu antracicicline respectiv  imunoterapie, la 3 saptamani  se evalueaza functia sistolica si valvele prin  echografie cardiaca, se efectueaza  analize de laborator specifice cordului ca , dozare de Troponina, BNP.  La tratamentul cu inhibitorii factorului de crestere a endoteliului utilizate in cancerul de san si metastaze se efectueaza echografie cardiaca la 6 luni si dozare de troponina si NT-PRO BNP.

Electrocardiograma poate evidentia consecintele toxicitatii citostatice ca :  tahicardia sinusala, aritmii, sindrom QT lung , modificari ST – T  de  ischemie , echografie cardiaca este utila prin   evidentierea  scaderii  functiei sistolice (scaderea FEVS  cu 10% fata de normal), reducerea GLS( strain longitudinal global) > 15% fata de valoarea initiala si RMN cardiac ca investigatie suplimentara de certitudine. . Tulburarile de ritm  ca tahicardia sinusala, bradicardia sinusala, blocul atrioventricular, fibrilatia atriala, TPSV, TV, FiV, Boala nodului sinusal sant datorate toxicitatii citostaticelor in special inhibitorilor de tirozinkinaza sau trioxia de arsenic.  Alungirea QTc > 500 ms  pe ecg  necesita   intreruperea  tratamentul citostatic,  administrare de  sulfat de magneziu 10 ml, soc electric sincron in caz de tahiaritmie ventriculara .

Torsada varfurilor apare in  bradicardia extrema sau hipopotasemie.

In Fi atriala si Flutter utilizam antivitamine K la cei cu INR stabil, la ceilalti MGMM (heparina cu greutate moleculara mica ) sau NOAC( noile anticoagulante) , betablocante , blocanti ai canalelor de calciu nondihidropiridinici( verapamil, diltiazem) sau digitala.

Pacientii cu troponina, hs Troponina , BNP, NT-PRO-BNP crescute, GLS si insuficienta ventriculara stg la echografie cardiaca beneficiaza de tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanti ai receptorului de angiotensina.

In cazul durerilor toracice ischemice produse prin tromboza coronariana  la tratamentul cu 5 fluorouracil, cisplatina, imunoterapie, radioterapie, utilizarea moderata a dublei antiagregari plachetare pentru a nu se produce sangerare, de nitrati si blocanti de calciu este recomandat.

Bolile valvulare apar dupa radioterapie ( fibroza, calcificare a radacinii aortei, ale cuspelor aortice, la baza sau mijlocul cuspei mitrale, cu respectarea marginii cuspelor si comisurilor). Ideal pe langa echocord utilizarea CT pentru calcificari, RMN pentru evaluarea afectarii valvulare

HTA produsa de imunoterapie  se trateaza  cu IECA, BRA,  BCC dihidropiridinici, betablocante( Nebivololul creste semnalul oxidului nitric)

Tromboza arteriala se produce in metastazele pancreatice, , cancerul de san, colorectal, pulmonar, in cazul tratamentului cu antracicline si taxani .

Trombembolismul venos confirmat se trateaza cu HGMM 3-6 luni, in cazul recurentei sub antivitamine K  sau cresterea dozei  HGMM , fibrinoliza, embolectomie.

BAP ( BOALA ARETERIALA PERIFERICA) ASC si  NON ASC apare la nilotimib, panatimib, BCR ABC, inhibitori de tirokinaza.Se determina indicele glezna- brat . In stadiile Fontaine I si II tratament antiagregant. In stenoza de artere carotide se pune stent sau se intervine operator.

Fenomene Raynaud si AVC ischemic apare la asparaginaza, cisplatina, metotrexat, 5 fluorouracil, radioterapie.

Inhibitorii de tirozinkinaza pot produce HTP (hipertensiune pulmonara) cu instalarea dispnee de efort, care necesita efectuarea imediata a echocardiografiei, testul de mers de 6 ‘, si determinarea NTproBNP

Pericardita acuta manifestata cu dureri toracice , modificari ST-T pe ecg, febra necesita efectuarea de urgenta a echocardiografiei . Tratamentul se face cu antiinflamatorii nesteriodiene si colchicina.

Concluzii : tratamentul citostatic si radioterapia reprezinta in prezent inca modalitatea principala  de tratament, de vindecare sau  prelungire a supravietuirii in neoplasme dar cu posibilitatea instalarii complicatiilor   cardiovasculare cu cat tratamentul este mai de lunga durata sau la doze mari  , complicatii care insa pot fi prevenite sau ameliorate prin urmarirea periodica a pacientului la  nivelul cabinetului de cardiologie sau departamentului de cardiologie, facand appel la  ex clinic, ecg, echocardiografie, sau recomandand  investigatii de inalta performanta( CT, RMN cardiac etc), analize de laborator specifice si aplicarea de masuri de la simplul mers pe jos, cu bicicleta sau exercitiu aerobic, administrarea de IECA, BRA, betablocante la cei cu troponina crescuta, enalapril + carvedilol la cei cu disfunctie sistolica de VS (FE<45%),  reversibilitatea insuficientei cardiace la intreruperea tratamentului.

In cazul bolilor vasculare coronare, cerebrale si valvulare produse de radioterapie, fara simptomatologie,  se efectueaza echocardiografie sau/si doppler vascular  la 2 -3  ani cu sau fara RMN cardiac la  5 ani .

Dr Tiberiu Clujeanu

Medic primar boli interne- cardiolog

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *