Retinopatia diabetica

retinopatia-diabeticaRetinopatia diabetica este cea mai frecventa cauza de orbire in randul populatiei active.Ea reprezinta cea mai frecventa boala vasculara a retinei.Prevalenta retinopatiei diabetice (RD) se asociaza cu durata diabetului, controlul slab al glicemiei, hipertensiunea arteriala, nefropatia diabetica, sarcina, fumatul.Aproximativ 25% din toti pacientii cu diabet zaharat (DZ) prezinta una dintre formele de RD .Dupa o evolutie de 20 de ani a DZ , retinopatia apare la cca 95% din pacientii cu DZ tip 1 si 60% din pacientii cu DZ tip 2.Un control intensiv al glicemiei se asociaza cu un risc mai mic al aparitiei RD si cu o progresie scazuta a RD existente atat la pacientii cu DZ insulinodependent cat si la cei cu DZ noninsulinodependent.

Din punct de vedere fiziopatologic, retinopatia diabetica este o microvasculopatie ce produce la nivel microvascular ocluzie si exsudatie.

Simptome: – asimptomatici – majoritatea pacientilor cu RD timpurie sunt asimptomatici

incetosarea tranzitorie a vederii – se asociaza cu fluctuatii ale valorilor glicemiei, cu modificari asupra cristalinului sau retinei

scaderea progresiva a vederii , datorita : edemului macular,cataractei,dezlipirii tractionale de retina

scaderea brusca a vederii , datorita : hemoragiei vitreene,ocluziei vasculare retiniene, dezlipirii de retina regmatogena sau tractionala

miodezopsii („musculite” mobile ce apar in campul vizual la miscarile globului ocular) – in cazul producerii decolarii de vitros,hemoragiei vitreene , sinechiilor vitreene

durere :in cazul aparitiei glaucomului neovascular, eroziunilor epiteliale corneene

Aspecte clinice observate la examinarea fundului de ochi:

hemoragii retiniene : hemoragii superficiale, „in flacara”

hemoragii punctiforme

hemoragii preretiniene

hemoragii subhialoidiene

microanevrisme

edem retinian : arii focale sau difuze de ingrosare a retinei

exsudate dure :depozite intraretiniene galbui, bine delimitate, ce reprezinta zone de exsudatie capilara cronica

exsudate moi: leziuni mici, alb-galbui, superficiale, ce reprezinta lezarea transportului axonal datorita ischemiei focale

vene de calibru neregulat

„bucle ” venoase

anomalii microvasculare intraretiniene (IRMA)

neovascularizatie la nivelul capului nervului optic

neovascularizatie retiniana

hemoragie vitreana

dezlipire de retina tractionala

dezlipire de retina combinata tractionala/regmatogena

RD se clasifica intr-un stadiu precoce, de retinopatie neproliferativa (RDNP), si un stadiu avansat, de retinopatie proliferativa (RDP). Edemul macular poate fi prezent in orice stadiu de RD.

Retinopatia diabetica neproliferativa

Pacientii care prezinta RDNP pot fi asimptomatici sau pot prezenta scaderea vederii, metamorfopsii (percepere deformata a imaginilor), in cazul in care exista edem macular.

Stadiile RDNP: – RDNP usoara – RD background, se caracterizeaza prin putine/cateva hemoragii intraretiniene, microanevrisme,exsudate dure

RDNP moderata se caracterizeaza prin hemoragii intraretiniene moderate, microanevrisme, exsudate dure

RDNP severa se caracterizeaza prin regula 4:2:1 hemoragii intraretiniene si microanevrisme in 4 cadrane

vene de calibru neregulat in 2 sau mai multe cadrane

IRMA in unul sau mai multe cadrane

Retinopatia diabetica preproliferativa (RDNP severa) se caracterizeaza prin ischemie retiniana severa, dar absenta neovascularizatiei.Pacientii cu RDPP au risc crescut de a dezvolta neovascularizatie (15% in un an). Semnele retiniene ce indica ischemia sunt reprezentate de hemoragii intraretiniene severe, in toate cadranele retiniene, calibru venos neregulat, IRMA, multiple exsudate moi.

Retinopatia diabetica proliferativa

Pacientii cu RDP au in general vederea scazuta ca urmare a edemului macular sau a hemoragiilor vitreene.RDP se caracterizeaza prin aparitia neovascularizatiei la nivelul capului nervului optic sau in alta parte a retinei.

Se considera ca RDP nu prezinta risc crescut atunci cand neovascularizatia retiniana sau a capului nervului optic este extrem de mica si nu exista hemoragie vitreana. RDP prezinta risc crescut atunci cand neovascularizatia capului nervului optic este mai mare de 1/4 din aria papilei sau atunci cand sunt prezente neovascularizatia retiniana si hemoragia vitreana.

RDP cu risc crescut necesita panfotocoagulare laser prompta ,in timp ce RDP fara risc crescut poate fi tinuta sub observatie atenta pana ce apar semne de progresie.

In stadii avansate pot aparea complicatii precum:

bride fibroase de tractiune

hemoragie preretiniana sau hemoragie vitreana

dezlipire de retina prin tractiune sau prin ruptura retinei (regmatogena)

neovascularizatia segmentului anterior (iris, unghi camerular) si aparitia glaucomului neovascular

Maculopatia diabetica

Afectarea foveei prin edem si exsudate dure sau ischemie reprezinta cea mai frecventa cauza de scadere a acuitatii vizuale la pacientii diabetici, in special la cei cu DZ tip 2.

Edemul macular poate fi :

– focal : se caracterizeaza prin ingrosarea bine circumscrisa a retinei asociat cu inele complete sau incomplete de exsudate dure

– difuz: se caracterizeaza prin ingrosarea difuza a retinei si se asociaza adesea cu spatii chistice la nivelul maculei

Maculopatia ischemica se caracterizeaza printr-un grad variat de edem macular si semne de nonperfuzie capilara la angiografia cu fluoresceina. Vederea este de obicei scazuta.Maculopatia ischemica raspunde mai putin favorabil la tratament decat edemul macular fara ischemie.Maculopatia ischemica se poate asocia cu RDNP sau RDP.

Oftalmopatia diabetica avansata apare ca rezultat al proliferarii fibrovasculare progresive ,si consta in aparitia complicatiilor:hemoragie vitreana, dezlipire tractionala de retina, dezlipire de retina combinata tractionala-regmatogena, neovascularizatie iriana/glaucom neovascular.

Explorari paraclinice in retinopatia diabetica

Tomografia in coerenta optica(OCT) este o metoda noninvaziva , rapida, ce poate evalua starea maculei prin evidentierea si cuantificarea edemului macular, a exsudatelor dure, a tractiunii vitreomaculare.De asemenea ofera informatii precise asupra dinamicii progresiei bolii si a raspunsului la tratament.

Angiografia cu fluoresceina evidentiaza zonele de difuziune extracapilara a fluoresceinei , teritoriile ischemice, anomaliile microvasculare intraretiniene si retelele neovasculare.Diferentiaza edemul macular ischemic de cel exsudativ.

Ecografia mod B este utila mai ales atunci cand retina nu poate fi examinata din cauza prezentei cataractei sau hemoragiei vitreene.Ecografia poate preciza marimea unei hemoragii vitreene, localizarea unei dezlipiri de retina.

Diagnosticul diferential al retinopatiei diabetice

                • retinopatia hipertensiva
                • afectarea retiniana din vasculite, colagenoze
                • ocluzia de vena centrala a retinei
                • retinopatia din infectia HIV
                • neuroretinita
                • retinopatia din boli hematologice
                • sindromul de ischemie oculara
                • retinopatia traumatica Purtcher

Tratamentul retinopatiei diabetice

              • general: – terapia DZ, cu scopul unui control cat mai bun al glicemiei

– controlul tensiunii arteriale si al obezitatii

– controlul valorilor lipidelor serice

– renuntarea la fumat, practicarea de exercitii fizice

              • examenul fundului de ochi:examenul anual al FO pe midriaza se recomanda la toti pacientii cu DZ, fara semne de RD. Pacientii cu RD necesita examinari mai frecvente, in functie de tipul si severitatea retinopatiei.. In RDNP usoara sau medie, reexaminara se face la 6 luni-1 an. In RDNP severa, pacientul este rechemat la fiecare 3 luni, iar in caz de RDP controalele se fac la 1-2 luni.

RD proliferativa

fara risc crescut : – monitorizare regulate

panfotocoagulare laser retiniana la pacientii cu complianta scazuta si la aceia cu factori de risc aditionali precum controlul slab al diabetului, HTA severa, insuficienta renala, sarcina, RD proliferativa agresiva la ochiul congener.

cu risc crescut : panfotocoagulare laser prompta

Hemoragie vitreana panfotocoagulare laser ( atunci cand hemoragia vitreana se clarifica sau este usoara si permite fotocoagularea laser)

-vitrectomie si panfotocoagulare cu endolaserul, atunci cand hemoragia vitreana nu se clarifica spontan, pe parcursul uneia sau mai multor luni.

-injectii intravitreene cu anti-VEGF pentru a stabiliza procesul neovascular in timp ce hemoragia vitreana se clarifica, permitand panfotocoagularea laser.

Glaucomul neovascular: medicatie hipotonizanta din clasa beta-blocantelor, inhibitorilor de anhidraza carbonica sau a prostaglandinelor.

                • injectii intravitreene cu anti-VEGF
                • panfotocoagulare laser
                • tratamentul chirurgical al glaucomului

Dezlipirea de retina tratamentul chirurgical al dezlipirii de retina constand in vitrctomie, indepartarea tesutului fibrovascular, panfotocoagulare endolaser, reaplicarea retinei dezlipite.

Edemul macular injectii intraviteene cu triamcinolon acetonid tratament laser, ce poate fi focal sau in grila. In general aplicatiile laser in vecinatatea maculei sunt ghidate de giofluorografie.

Dr.Valeria-Maria Vlaicu

Medic specialist oftalmolog

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *